どうぶつ基金 出張手術
協力獣医・愛玩動物看護師登録申し込みフォーム

どうぶつ基金では、全国からの要請を受けて、獣医師チームの派遣による
離島での一斉TNRや大規模多頭飼育崩壊救済のための出張手術を実施しています。

獣医療を必要とする犬や猫を救うため、
そして、助けを求める地域の方々を支援するためには
多くの獣医師・愛玩動物看護師の方のご協力が必要です。

【出張手術での主な役割】
手術助手/ワクチン接種/犬や猫の負傷治療/犬や猫の健康管理 など

高い志をお持ちの獣医師・愛玩動物看護師の方のご参加をお待ちしています。

お名前
ボランティア活動中の映像・写真・氏名などの新聞・テレビ・雑誌・インターネット・パンフレットへの掲載権と肖像権は主催者に属することに同意のうえ、お申し込みください。
匿名での参加は出来ません。
メールアドレス
※携帯のメールアドレスは返信ができないため使用しないでください。
性別
生年月日
住所
郵便番号
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連絡先
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携帯電話
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保持している資格について
職業
「その他」を選択した場合、詳しくご記入ください。
獣医師免許、愛玩動物看護師免許を取得した年月
獣医師免許証のコピー
獣医師免許証のコピーをJPGまたはPDF添付してください。できない方はFAXにて下記までお送りください。
FAX 0797-25-2075
どうぶつ基金事務局あて
獣医師免許証(裏書)のコピー
獣医師免許証に裏書がある場合、そのコピーをJPGまたはPDF添付してください。できない方はFAXにて下記までお送りください。
FAX 0797-25-2075
どうぶつ基金事務局あて
愛玩動物看護師免許証のコピー
愛玩動物看護師免許証のコピーをJPGまたはPDF添付してください。できない方はFAXにて下記までお送りください。
FAX 0797-25-2075
どうぶつ基金事務局あて
スキルについて
複数回答可
1日 9-17時の労働時間で可能な頭数をチェックしてください。
卒業大学名と卒業年度、獣医としての職務経歴と今までの不妊手術経験(過去1年の手術頭数と生涯手術数)をお書きください。
これまでの職務経歴と業務内容をお書きください。
獣医師免許、愛玩動物看護師以外の特技、資格
特技、資格について詳しくご記入ください。
ご自身のスキルについて詳しくご記入ください。
またどのような特技や資格をボランティア活動に活かせるかもご記入ください。
ご紹介者氏名
当基金の出張手術や出張獣医師登録制度についてご紹介者がおられる場合はその方の氏名をご入力ください。
コメント欄
どうぶつ基金へのご意見、質問、一部日程参加希望の方は希望日など、ご記入ください。
私(参加者)は、どうぶつ基金がおこなう事業に参加するにあたり、活動内容を充分に理解し、以下の参加条件と注意事項に同意し、自らの意志で参加を希望します。

<参加条件>
・安全管理、健康管理、貴重品管理は参加者の自己責任とする。
・参加者の事故や怪我、病気、盗難、また第三者からの損害賠償請求、ならびに、活動終了後に起こった病気やトラブル等に対し、公益財団法人どうぶつ基金および関係団体は今回に限らず、今後一切の責任を負わないことに同意する。
◆ボランティア活動中の映像・写真などについて、新聞・テレビ・雑誌・インターネット・パンフレットへの掲載権と肖像権は主催者に属することに同意する。


<注意事項>
・参加者は危険性を承知しており、危険に十分注意すること。またそれらに対応可能な服装や履物、装備を準備して参加すること。
・安全、健康、貴重品は、参加者の自己責任で管理すること。
・法律違反やマナー違反をしないこと。
・主催者の指示に従って行動すること。

上記の注意事項に反する行為があった場合、途中で活動を中断・脱退してもらうことがあります。
万一、障害や死亡その他ならびに損害賠償責任が発生した場合や、怪我・事故、活動終了後の病気等、その他トラブル等が起こった場合にも、私自身、私の家族・親族・後継者、その他関係者に対して「公益財団法人どうぶつ基金」ならびに、今回のプロジェクトに関連する企業・団体の経営陣・スタッフ、関係者に責任が発生しないことに同意し、いかなる訴訟または一切の損害賠償請求をもいたしません。活動中ならびに活動終了後に起こりうる全リスクは、私自身に帰属するものであり、私、私の家族・親族、相続人、その他の関係者は、何らの意義を有せず、請求権を有しないことを確認いたします。
承認
個人情報の取扱いへの同意
≪個人情報の取扱いについて≫
◆主催者は、個人情報の重要性を認識し、個人情報の保護に関する法律および関連法令を遵守し、個人情報を取り扱います。
◆主催者は、活動参加者へのサービス向上を目的として、関連情報の通知、アンケート、次回開催
の案内などをお送りすることがあります。
◆主催者は、収集した個人情報を次回以降の運営に関する範囲内で利用する場合が
あります。
◆活動中の映像・写真などの新聞・テレビ・雑誌・インターネット・パンフレットへの掲載権と肖
像権は主催者に属しますので、ご了承ください。

私(参加者)は、本事業に参加するにあたり、活動内容を充分に理解し、以下の参加条件と注意事項に同意し、自らの意志で、参加を希望します。
<参加条件>
・安全管理・健康管理・貴重品管理は参加者の自己責任とする。参加者の事故や怪我・病気・盗難、また第三者からの損害賠償請求、ならびに、活動終了後に起こった病気・トラブル等に対し、公益財団法人どうぶつ基金および関係団体は今回に限らず、今後一切の責任を負わないことに同意する。
・参加者は、公共の場、またWeb・SNS 上での表現方法においても責任を負うこととする。
<注意事項>
○参加者は、事前に活動内容と注意事項をよく聞いて不明な点は完全に明瞭にしておくこと。
○健康面・精神面で不安があれば、事前に医師へ相談・報告しておくこと。また必要に応じ、現場で健康面・精神面での不安を本部に相談・報告すること。
○活動中自分の能力の限界、体調不良を予測または感じる時は、速やかに本部および班長に知らせ休息をとり、自己責任での活動継続の判断を行うこと。
○参加者は、被災地および自然環境の危険性を承知しており、危険に十分注意すること。またそれらに対応可能な服装・履物、装備を準備し、参加すること。
○火気や作業用機械、車の使用に関しては、厳重に注意して使用すること。使い方のわからない用具、器具、機械は、絶対に使用しないこと。
○安全・健康・貴重品は、参加者の自己責任で管理すること。
○法律違反・マナー違反をしないこと。
○主催者の指示に従って行動すること。
上記、注意事項に反する行為があった場合、途中で活動を中断・脱退してもらうこともあります。
② 万が一、障害や死亡その他ならびに損害賠償責任が発生した場合や、怪我・事故、活動終了後の病気等、その他トラブル等が起こった場合にも、私自身、私の家族・親族・後継者、その他関係者に対して、「公益財団法人どうぶつ基金」ならびに、今回のプロジェクトに関連する企業・団体の経営陣・スタッフ、関係者に責任が発生しないことに同意し、いかなる訴訟または一切の損害賠償請求をもいたしません。活動中ならびに活動終了後に起こりうる全リスクは、私自身に帰属するものであり、私、私の家族・親族、相続人、その他の関係者は、何らの意義を有せず、請求権を有しないことを確認いたします。
③ 私は、この同意書・参加承諾書を署名する前に、よく読み、完全に理解いたしました。